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海風診療所予約

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この度は海風診療所へお問い合わせいただきありがとうございます。当院は完全予約制になっております。
入力内容を確認後、折り返し当院よりご連絡させていただき、ご予約の日時を決定させていただきます。
カウンセリングは、患者様の現状の把握、当院での治療方針、各種治療の方法・頻度・費用を含め、1時間半~2時間程度をかけて行います。
カウンセリング後、当院での治療について十分にご理解いただいた上で、正式に治療のご予約をしていただくことになります。

お願い

  • お薬手帳や最近の血液検査などの結果がありましたらご持参ください。患者様の現状把握のために使用させていただきます。
  • 下記フォームの「食事経過について」に3日分の食事の記録を記入してください。
  • カウンセリング料金は 10,800円(税込)です。当院はカード支払いも可能です。

ご予約キャンセルについて

ご都合が悪くなった場合はご予約の前日までに必ずご連絡下さい。
当日キャンセルにつきましては、 キャンセル料(5,400円)が発生致しますのでご了承ください。

氏名(担当者)
ふりがな
性別
生年月日 年
月 日
年齢 歳
電話番号
メールアドレス

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住所 郵便番号
病名
状態
ご希望の
検査治療
どこで
知りましたか
予約希望日 第1月 日
第2月 日
ご希望の
ご連絡時間

食事経過について

1日目

月日 年
月 日
朝食
昼食
夕食
間食
体重
体脂肪
排便
運動
体調
施術
備考

2日目

月日 年
月 日
朝食
昼食
夕食
間食
体重
体脂肪
排便
運動
体調
施術
備考

3日目

月日 年
月 日
朝食
昼食
夕食
間食
体重
体脂肪
排便
運動
体調
施術
備考

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個人情報の取り扱いについて
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<個人情報に関する連絡先>
トレーフル・プリュス 海風診療所
〒745-0076 山口県周南市梅園町1-38
TEL:0834-33-0889