ここから本文です

海風診療所予約

  • 入力
  • 確認
  • 完了

この度は海風診療所へお問い合わせいただきありがとうございます。当院は完全予約制になっております。
入力内容を確認後、折り返し当院よりご連絡させていただき、ご予約の日時を決定させていただきます。
カウンセリングは、患者様の現状の把握、当院での治療方針、各種治療の方法・頻度・費用を含め、1時間半~2時間程度をかけて行います。
カウンセリング後、当院での治療について十分にご理解いただいた上で、正式に治療のご予約をしていただくことになります。

お願い

  • お薬手帳や最近の血液検査などの結果がありましたらご持参ください。患者様の現状把握のために使用させていただきます。
  • 下記フォームの「食事経過について」に3日分の食事の記録を記入してください。
  • カウンセリング料金は 10,800円(税込)です。当院はカード支払いも可能です。

ご予約キャンセルについて

ご都合が悪くなった場合はご予約の前日までに必ずご連絡下さい。
当日キャンセルにつきましては、 キャンセル料(5,400円)が発生致しますのでご了承ください。

氏名(担当者)
ふりがな
性別
生年月日
年齢
電話番号
メールアドレス

※携帯メールの方で、ドメイン指定受信を設定されているお客様は、許可するドメインに「@team-umi-kaze.com」を追加してください。

住所 郵便番号
病名
状態
ご希望の
検査治療
どこで
知りましたか
予約希望日 第1
第2
ご希望の
ご連絡時間

食事経過について

1日目

月日
朝食
昼食
夕食
間食
体重
体脂肪
排便
運動
体調
施術
備考

2日目

月日
朝食
昼食
夕食
間食
体重
体脂肪
排便
運動
体調
施術
備考

3日目

月日
朝食
昼食
夕食
間食
体重
体脂肪
排便
運動
体調
施術
備考

下記の当社の個人情報の取り扱いについてご同意の上、入力内容確認画面にお進みください。

個人情報の取り扱いについて
個人情報保護法の施行に伴い、弊社では個人情報の保護に取り組んでおります。
以下に弊社における個人情報の取り扱いについて記しております。
内容にご同意いただいた上で、お問い合せいただけますようお願い致します。
  1. ご提供いただいた個人情報は、以下の目的のみに使用いたします。
    • ・お問い合せ頂いた内容や案件のご依頼に対する返信の為の連絡のため。
    • ・お問い合せ頂いた内容に関して、必要な場合の書類の郵送のため。
    • ・お取引が発生した場合のクライアント管理のため。
    • ・お客様のご利用状況を把握し、今後のサービス改善に役立てるため。
  2. ご提供いただいた個人情報を、第三者に勝手に提供すること及び委託することはございません。
  3. 当院への個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止、個人情報の取り扱いに関する苦情は、以下の連絡先までご連絡ください。
  4. Cookie情報としましては、今後のより良い情報提供を目指す為のアクセス解析情報および確認画面で利用するセッション情報のみを取得しており、個人情報は取得しておりません。
  5. 個人情報のご入力は任意ですが、正しく入力されていない場合に正確なご回答が出来ない場合がございます。
<個人情報に関する連絡先>
トレーフル・プリュス 海風診療所
〒745-0076 山口県周南市梅園町1-38
TEL:0834-33-0889